海外研修申込書 | ||||||||
漢字 (戸籍と同じ) |
ローマ字 (ブロック体) |
Mr. | ||||||
氏名 | Miss. | |||||||
Mrs. | ||||||||
研修 校名 |
受講期間 | 受講地 | 生年 月日 |
19 年 月 日 満 才 |
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パスポート | 有 | 無 | 申請中 | |||||
パスポート番号 | ||||||||
~ | 出発予定日 | 年 月 日 | ||||||
参加希望 レベル |
初級 Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ | |||||||
週 時間 |
中級 Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ / 上級 | |||||||
フリガナ | TEL | |||||||
現住所 | 〒 | |||||||
FAX | ||||||||
出生地 | 国籍・母国語 : | 既習外国語 : | ||||||
勤務先・ 職業 |
TEL | 学校名 | ||||||
部課名 | FAX | 専攻 | ||||||
国内 連絡先 (海外滞在時) |
フリガナ | TEL | ||||||
住所 | 〒 | |||||||
FAX | ||||||||
フリガナ | ||||||||
氏名 | 続柄 : | |||||||
当学院生徒 | はい・いいえ・元生徒( まで修了) | 在籍クラスコード | ||||||
ドイツ語歴 | 年 ヶ月 週平均 時間 | |||||||
既習テキスト名 | 希望宿舎 | 家庭滞在・学生寮・共同生活 | 個室・2人部屋 | |||||
受講条件 | 受講のみ ・ 受講+宿舎 ・ 受講+宿舎(朝食付) ・ 受講+宿舎(朝・夕食付き) |
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アレルギー | 有( ) ・ 無 | 煙草 | 吸う ・ 吸わない | |||||
特別な希望 | ||||||||
・送迎サービスのある学校もございます。ご希望の方は「特別な希望」欄にご記入下さい。 | ||||||||
★注意: | 当学院手数料(書類作成・申込手続き・送金等)として、お申込み時に ¥10,500-、 | |||||||
受講料納入時に ¥21,000- を申し受けます。 | ||||||||
キャンセルの際には、該当研修甲及び当学院の内規(別途ご紹介)に従って、 | ||||||||
キャンセル料をお支払いただきます。 | ||||||||
ドイツ語学院ハイデルベルク | 上記語学研修に申込金をそえて、申し込みます。 | |||||||
〒151-0053 | 注意欄記載事項については、了承いたしました。 | |||||||
渋谷区代々木1-59-1 | ||||||||
tel : 03-3374-4863 | 署名: | 捺印 | ||||||