海外カイガイ研修ケンシュウ申込書モウシコミショ
	漢字カンジ （戸籍コセキと同オナじ）				ローマ字ジ （ブロック体タイ）			Mr.
氏名シメイ								Miss.
								Mrs.
研修ケンシュウ 校名コウメイ	受講ジュコウ期間キカン		受講ジュコウ地チ		生年セイネン 月日ガッピ	19　　年ネン　　月ガツ　　日ニチ　 満マン　　才サイ
					パスポート	有ア	無ナ	申請中シンセイチュウ
					パスポート番号バンゴウ
	〜				出発シュッパツ予定日ヨテイビ	年ネン　　　　月ガツ　　　　日ニチ
					参加サンカ希望キボウ　　　 レベル	初級ショキュウ　�T　・　�U　・　�V
週シュウ　　 時間ジカン						中級チュウキュウ　�T　・　�U　･　�V　/　上級ジョウキュウ
フリガナ							TEL
現住所ゲンジュウショ	〒
							FAX
	e-mail
出生地シュッセイチ			国籍コクセキ・母国語ボコクゴ　：			既習キシュウ外国語ガイコクゴ　：
勤務先キンムサキ・ 職業ショクギョウ				TEL		学校ガッコウ名メイ
部課ブカ名メイ				FAX		専攻センコウ
国内コクナイ 連絡先レンラクサキ　　 （海外カイガイ 滞在タイザイ時ジ）	フリガナ						TEL
	住所ジュウショ	〒
							FAX
	フリガナ
	氏名シメイ						続柄ゾクガラ　：
当トウ学院ガクイン生徒セイト	はい・いいえ・元モト生徒セイト （　　　まで修了シュウリョウ）				在籍ザイセキクラスコード
ドイツ語ゴ歴レキ	年ネン　　　　ヶ月ゲツ　　週平均シュウヘイキン　　　　　　　　時間ジカン
既習キシュウテキスト名メイ			希望キボウ宿舎シュクシャ	家庭カテイ滞在タイザイ・学生寮ガクセイリョウ・共同キョウドウ生活セイカツ			個室コシツ・2人ニン部屋ベヤ
受講ジュコウ条件ジョウケン	受講ジュコウのみ　・　受講ジュコウ＋宿舎シュクシャ　・　受講ジュコウ＋宿舎シュクシャ（朝食チョウショク付ツキ）　・ 受講ジュコウ＋宿舎シュクシャ（朝アサ･夕食ユウショク付ツき）
アレルギー	有ア（　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無ナ				煙草タバコ	吸スう　・　吸スわない
特別トクベツな希望キボウ
・送迎ソウゲイサービスのある学校ガッコウもございます。ご希望キボウの方カタは「特別トクベツな希望キボウ」欄ランにご記入キニュウ下クダさい。
★注意チュウイ：	当トウ学院ガクイン手数料テスウリョウ（書類ショルイ作成サクセイ・申込モウシコミ手続テツヅき・送金ソウキン等ナド）として、お申込モウシコみ時ジに ￥10,500-、
	受講ジュコウ料リョウ納入ノウニュウ時ジに ￥21,000- を申モウし受ウけます。
	キャンセルの際サイには、該当ガイトウ研修ケンシュウ甲コウ及オヨび当トウ学院ガクインの内規ナイキ（別途ベットご紹介ショウカイ）に従シタガって、
	キャンセル料リョウをお支払シハライいただきます。
ドイツ語ゴ学院ガクインハイデルベルク				上記ジョウキ語学ゴガク研修ケンシュウに申込モウシコミ金キンをそえて、申モウし込コみます。
〒151-0053				注意チュウイ欄ラン記載キサイ事項ジコウについては、了承リョウショウいたしました。
渋谷区シブヤク代々木ヨヨギ1-59-1
tel : 03-3374-4863				署名ショメイ：				捺印ナツイン